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黉舍称谓:_______________ 年级(班级):_______________ 学号:_______________ 填表日期:_______________
师长教员信息 姓名   性别   身世日期   粘贴照片处
户口性子 城镇 墟落 政治面目   夷易近族  
籍贯   身高   邮编  
银行卡号
(师长教员自己)
  开户行称谓  
开户行支行   身份证号  
现在就读 小学 初中 高中
家庭成员及
基本经济状态
家庭总人数   现家庭住址  
联系德律风   家庭联系德律风
 
成员姓名 与自己关系 年 龄 工 作 单 位 年支出(元) 安康状态
             
             
             
             
             
家庭情形 孤儿家庭 残障家庭 低保家庭 单亲艰辛家庭 贫困家庭 留守师长教员家庭
家庭经济情形
概略形貌
 
请求理由
(许多于100字)
自己署名: 请求日期: 师长教员家长(或监护人)署名:
班主任审核看法 班主任签字:
班主任德律风(必填):
黉舍指导审批看法 校方担负人签字(校方盖章):
校长办公室德律风(必填):
村委会(居委会)
看法
村委会(居委会)章:
村委会(居委会)担负人德律风(必填):
夷易近政部门看法 当地夷易近政部门(公 章):
夷易近政部门办公室德律风(必填):

注:
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2、请求人须确保《万豪牛牛棋牌,九乐棋牌官网下载,捕鱼达人王手游助学金请求表》中所填写内容真实无误、盖章字迹清晰可见、内容完全,否则不予审核经由历程;
3、此请求表需自己亲自填写完成,各项信息须所有真实填写,如供应虚伪证本质料,需承当照顾司法义务;
4、填写人须凭证万豪牛牛棋牌,九乐棋牌官网下载,捕鱼达人王手游相关赞助流程完成注册和请求事宜;

请求人已知情并确认签字:_____________
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